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Staff Member #1

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Health Declaration

Please fill out the following health declaration form in order to participate in our activity. Submissions are valid up to 24 hours prior to the activity.

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My body temperature is lower than 98.6°F/ 37.5°C

Are you experiencing any flu symptoms?

No

Yes

Date

Initials

I confirm that the information given in this form is true

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Medical Questionnaire

Please fill out the following form to help us understand your physical condition.

First name

Email Address

Last name

Date of Birth

Have you been hospitalized in the last 12 months? *

No

Yes

Are you currently suffering from a medical condition, illness, or injury? *

No

Yes

If you answered yes to any question, please elaborate

Initials

Today's Date

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Gym Health Waiver

To register to our gym please fill out the following medical form

First name

Email Address

Last name

Date of Birth

Do you have a doctor’s permit to participate in intense physical activities? *

No

Yes

Have you lost your consciousness in the last past 12 months? *

No

Yes

Initials

Today's Date

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Covid-19 Health Declaration

How are you feeling today?

First name

Last name

Email

My body temperature is lower than 98.6°F/ 37.5°C

I am not experiencing the symptoms: fever, cough, sore throat

I haven’t been in close contact with a Covid-19 patient in the last 14 days

Initials

Date

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